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Wann Sie Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten

Ein dementes Familienmitglied oder ein kranker Angehöriger können sehr pflegeintensiv und aufwändig in der Betreuung sein. Um Unterstützung einzufordern und professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen, können Betroffene auf die Leistungen aus der Pflegeversicherung zurückgreifen. Sie müssen dafür einen Antrag bei der zuständigen Pflegekasse stellen, um Leistungen zu beziehen.

Die Pflegeversicherung ist in Deutschland eine Pflichtversicherung und wird über die Krankenkasse abgedeckt. Bevor Betroffene Leistungen aus der Pflegekasse beantragen empfiehlt es sich, ein Pflegetagebuch zu führen, um nachweisen zu können, weshalb Zuschüsse zur Pflege nötig sind.

Pflegeversicherung: Wann lohnt ein Antrag?

Im Vorfeld wichtig zu wissen ist, dass Leistungen aus der Pflegeversicherung nur ausgezahlt werden, wenn eine dauerhafte Pflegebedürftigkeit (eingeordnet nach Pflegestufen) von mindestens sechs Monaten besteht. Auch muss der Pflegebedürftige in den letzten zehn Jahren vor dem Zeitpunkt der Antragsstellung mindestens zwei Jahre in der Pflegeversicherung versichert gewesen sein.

Die Entscheidung, den Antrag zu stellen, sollte gemeinsam mit den Angehörigen getroffen werden. Auch die behandelnden Ärzte des Pflegebedürftigen sollten mitentscheiden. Über die eigene Krankenkasse können Betroffene Antragsvordrucke erhalten. Bei einem ambulanten Pflegedienst kann fachliche Hilfe zum Ausfüllen des Antrags eingeholt werden. Der Pflegebedürftige oder sein bevollmächtigter Vertreter müssen den Antrag unterschreiben.

Die Pflegebedürftigkeit legt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung fest

Nach Einreichen des Antrags finden in der Regel erst eine Begutachtung der Unterlagen und anschließend eine Begutachtung der häuslichen Umstände statt. Dabei wird festgestellt, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt werden. Diese Begutachtung erfolgt durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) und wird dann an die entsprechende Stelle gemeldet.

Leistungen werden nach Bewilligung des Antrags auch rückwirkend bezahlt und zwar mindestens ab dem Tag der Antragstellung, frühestens aber ab dem Zeitpunkt, an dem die Voraussetzungen vorliegen. Neben einer Begutachtung durch den MDK können auch Atteste von Ärzten ausschlaggebend sein, um Pflegeleistungen zu erhalten. Wichtig ist es auch schon vor der Bewilligung der Pflegestufe ein Pflegetagebuch zu führen. Anhand dieses Pflegetagebuchs lässt sich nachweisen, wie hoch der Pflegeaufwand tatsächlich ist.

Der Pflegeantrag wurde abgelehnt: Und jetzt?

Wird der Antrag abgelehnt, können Antragsteller zunächst binnen vier Wochen Widerspruch einlegen. Das Führen eines Pflegetagebuchs (falls noch nicht geschehen) ist nach einer Ablehnung essentiell, um bei der erneuten Antragsstellung die benötigte Pflege minutiös nachzuweisen. Das Nicht-Erreichen der Pflegezeit ist der häufigste Grund für eine Ablehnung.

So müssen für die Pflegestufe 1 90 Min. Pflegebedürftigkeit innerhalb von 24 Stunden nachgewiesen werden. Dann können, sofern keine Demenz vorliegt, ein Pflegegeld von 244 € pro Monat oder 468 € Pflegesachleistungen beansprucht werden (mit Demenz: 316 € Pflegegeld oder 1.298 € Pflegesachleistungen). Wird nach einer zweiten Begutachtung durch den MDK der Antrag immer noch abgelehnt, kann vor dem Sozialgericht geklagt werden.

Deckt ein bewilligtes Pflegegeld die nötigen Leistungen nicht ab und der Empfänger oder seine Familie können für keine höheren Beträge aufkommen, so können Zuschüsse beim Sozialamt beantragt werden.

Wann Pflegebedürftige Leistungen erhalten

Eine Person mit Demenz-Diagnose hat beispielsweise hohe Chancen, Pflegeleistungen zu erhalten. Auch sonstige Gutachten, Befunde, Röntgenbilder etc. können einem Antrag an die Pflegeversicherung beigefügt werden und erhöhen die Chance darauf, dass dem Antrag auf Pflegeleistungen stattgegeben wird.

Es muss mindestens die Pflegestufe 1 gegeben sein, um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu erhalten. Wird ein Antrag auf Pflegeleistungen abgelehnt, besteht vier Wochen lang das Recht, Einspruch einzulegen.

Betroffene, die für sich selbst oder einen Angehörigen einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung stellen müssen, sollten dies unter Einbeziehung der Ärzte und mit den Belegen durch Gutachten und Atteste tun. Bei einem Termin mit Gutachtern des MDK wird die persönliche Situation des Betroffenen begutachtet und anhand dessen entschieden. Betroffene sollten dabei offen und ehrlich sein und die Situation so darlegen wie sie ist. Gerade bei schweren Erkrankungen wie Demenz stehen die Chancen gut, dass eine Pflegestufe bewilligt wird.

3. Februar 2016

© Verlag für die Deutsche Wirtschaft AG, alle Rechte vorbehalten
Von: David Gerginov. Über den Autor

David Gerginov wuchs in einem internationalen Umfeld auf und entdeckte schon früh sein Interesse am Thema Finanzen. Er publizierte unter anderem zum Thema Schuldenbremse und beschäftigt sich heute mit allen Fragen rund um Wirtschaft, Politik und Finanzen.